Pflegekasse & Pflegeleistungen

Die Pflegekassen sind die Träger der Pflegeversicherung und ihren jeweiligen Krankenkassen angeschlossen. Wir informieren Sie darüber, welche Leistungen die Pflegekasse im Pflegefall von Versicherten trägt und welche Voraussetzungen dafür notwendig sind.


Welche Leistungen bezuschusst die Pflegekasse?

Ob es darum geht, die Kosten für die Leistungen von Pflegeheimen oder ambulanten Pflegediensten zu finanzieren – welche Leistungen die Pflegekasse zur Unterstützung pflegebedürftiger Personen bezuschusst, hängt vom anerkannten Pflegegrad ab. Grundsätzlich jedoch gehören unter anderem folgende Leistungen dazu:

Leistungsumfang der Pflegekasse

  • Pflegegeld
  • Pflegesachleistungen
  • Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen
  • Betreuungs- und Entlastungsleistungen
  • Leistungen für die Wohnraumanpassung

Pflegegrad als Voraussetzung für Leistungen der Pflegekasse

Pflegegrad beantragen

Es bedarf grundsätzlich der Antragsstellung auf einen Pflegegrad, um Anspruch auf die Leistungen der Pflegekasse zu haben. Den entsprechenden Antrag auf einen Pflegegrad müssen Versicherte bei ihrer Pflegekasse stellen. Danach folgt ein Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit. Handelt es sich um gesetzlich Versicherte, übernimmt das Gutachten der Medizinische Dienst der Krankenkassen. Für die Begutachtung von privat versicherten Personen ist die MEDICPROOF GmbH verantwortlich. Wird im Rahmen des Gutachtens die Pflegebedürftigkeit festgestellt, wird ein Pflegegrad empfohlen. Welcher, hängt von der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Antragsstellers ab. Ob der empfohlene Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 letztendlich anerkannt wird, obliegt der Pflegekasse.

Pflegegrad abgelehnt: Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen

Für Versicherte besteht grundsätzlich die Möglichkeit, Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen, wenn Pflegeleistungen abgelehnt werden oder Zweifel am zugewiesenen Pflegegrad bestehen. Der Widerspruch muss schriftlich binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheids der Pflegekasse erfolgen. Hat der Widerspruch den Zweck, dass der Pflegegrad des Versicherten angehoben werden soll, ist dafür in der Regel ein Wiederholungsgutachten erforderlich. Spätestens fünf Wochen nach dem Antrag auf Anhebung des Pflegegrades muss dann die erneute Begutachtung durch einen von der Pflegekasse benannten Gutachter erfolgen.

Pflegeversicherung, Krankenversicherung & Pflegezusatzversicherung

Pflegeversicherung

Die im Elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI) verankerte Pflegeversicherung ist ein fester Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie dient gesetzlich und privat Pflegeversicherten im Alter zur Absicherung gegen die hohen Kosten, die in der Pflege entstehen. Das Leistungsspektrum der Pflegeversicherung umfasst insbesondere die Finanzierung reiner Pflege- und Betreuungsleistungen von beispielsweise ambulanten Pflegediensten sowie der Tagespflege und Nachtpflege.

Krankenversicherung

Es kommt vor, dass Ärzte im Bedarfsfall die häusliche Krankenpflege von Patienten anordnen. Die Kosten für medizinisch notwendige Leistungen, die im Rahmen der ärztlich angeordneten Pflege im häuslichen Umfeld entstehen, werden von der Krankenversicherung getragen. Die genauen Bestimmungen zum Leistungsumfang der Krankenversicherung sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) verankert.

Pflegezusatzversicherung

Häufig gehen die Kosten für Pflegeleistungen über das hinaus, was im Pflegefall von der Pflegeversicherung getragen wird. Um die hohen Pflegekosten zusätzlich finanziell abzusichern, besteht die Möglichkeit, eine Pflegezusatzversicherung abzuschließen. Drei Varianten stehen zur Auswahl.

1. Pflegerentenversicherung

Bei der Pflegerentenversicherung handelt es sich um eine spezielle Form der Lebensversicherung. Kommt es zur Pflegebedürftigkeit, wird eine monatliche Rente zur Finanzierung der Pflegekosten ausgezahlt. Die Höhe der Rente orientiert sich am Hilfsbedarf des Versicherten.

2. Pflegekostenversicherung

Restpflegekosten, die nicht durch die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung abgedeckt sind, können teilweise oder vollumfänglich durch eine Pflegekostenversicherung finanziert werden.

3. Pflegetagegeldversicherung

Eine Pflegetagegeldversicherung spricht ein Tagegeld für jeden Tag zu, an dem Versicherte nachweislich pflegebedürftig waren. Die Höhe des Tagegeldes orientiert sich am anerkannten Pflegegrad. Das Tagegeld ist nicht zweckgebunden und muss daher nicht zwangsläufig zur Finanzierung von Pflegeleistungen verwendet werden. 

Häufig gestellte Fragen

Ist die Krankenkasse gleichzeitig die Pflegekasse?

Jeder Krankenkasse ist eine eigens eingerichtete Pflegekasse angeschlossen, bei der es sich um eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts handelt. Daher ist jeder Versicherungsnehmer sowohl seiner Krankenkasse als auch automatisch der entsprechenden Pflegekasse gegenüber versicherungspflichtig.

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Welche Leistungen trägt die Pflegekasse?

Unter anderem gehören folgende Posten zum Leistungsumfang der Pflegekasse:

  • Pflegegeld
  • Pflegesachleistungen
  • Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen
  • Betreuungs- und Entlastungsleistungen
  • Leistungen für die Wohnraumanpassung

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